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       近期由于驰援西安，市人民医院抽调部分医护抗击疫情，肝胆胰脾外科积极响应，抽调多名护理人员积极抗“疫”。在人手紧张的时候，肝胆胰脾外科医护敢担当、勇作为，积极扑身在本职岗位上，立足当前，守好大后方，主动承担起驰援西安同事的工作，为疫情防控作出了自己的贡献。近日，就有多名急危重症及胆道、胆囊肿瘤患者于肝胆胰脾外科就诊，在克服人员不足情况下，自1月4日起连续三日行腹腔镜胆囊癌根治术、腹腔镜胰十二指肠切除术、开腹左半肝切除+右肝管空肠吻合术。目前，患者均恢复良好。

       患者67岁女性，以“发现胆囊息肉3年增大2月”主诉入院。患者3年前发现胆囊息肉，没有予以重视，在2个月前复查彩超提示息肉明显增大，约2.5*1.8cm，遂来院就诊。术前检查如下：

       在确定没有明确的手术禁忌，征得患者及家属同意后，对患者在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术备胆囊癌根治术”进行治疗。术中切除的胆囊快速送往冰冻病理检查，结果回报为恶性。考虑到患者年龄偏大，开腹手术耐受性差，在经过全科讨论后，确定手术方案，告知患者家属后行“腹腔镜胆囊癌根治术”，术中切除肝脏IVb+V段并解剖肝十二指肠韧带，清扫肝总管、胆总管、门静脉、肝总动脉、肝固有动脉周围淋巴结，并使其骨骼化。术后患者苏醒良好，顺利拔管后送普通病房，术后第一日患者已下床活动并经口进食。

科普小知识

       胆囊癌是消化系统第 5 大恶性肿瘤，由于早期缺乏特异性症状，部分病例发现已处于晚期。据报道， 胆囊癌病人 5 年生存率不到5%。根治性切除是唯一可能治愈胆囊癌的方法。对于 Tis 和T1a期的胆囊癌病人，腹腔镜胆囊切除术可达到根治性切除效果，术后 5 年生存率可达 100%。对 T1b 以及更晚期的胆囊癌病人，根治性切除术通常需行胆囊切除、肝部分切除及局部淋巴结清扫，必要时联合肝外胆管切除，甚至行肝胆胰联合切除及血管的切除与重建。近年，随着微创技术的发展、手术技术的提高以及经验的积累，微创手术在越来越多的肿瘤根治中验证其优越性，逐渐成为重要的常规术式之一。但微创手术在胆囊癌中的应用开展较晚，明显落后于胃肠、肝脏和胰腺肿瘤。对于腹腔镜胆囊癌根治术，在 T1、T2 及部分T3 期早期病人中相对容易达到开腹手术的解剖学标准，在快速术后康复的同时，术后远期疗效与开腹手术接近，展现较好前景。 

       第二例患者是一名66岁的男性。患者2个月前间断食欲减退，自行口服药物治疗，效果不佳，就诊于当地医院行彩超提示“胆管异常”（具体不详），遂来我院就诊，门诊接诊医师发现患者皮肤巩膜黄染，以“纳差2月伴皮肤巩膜黄染1天”主诉收治入院。入院后患者相关检查提示：

       与患者及家属沟通后在不插管全麻下行ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）术，术中见十二指肠乳头明显增大水肿，插管成功后造影见胆总管下端狭窄、胆总管上段及肝内胆管明显呈软藤样扩张，胆总管内见充盈缺损，常规取石网篮取出结石1枚，并行十二指肠乳头活检。

       九块组织经病理科医生马蓉详细鉴别，最后在一块组织有粘膜高级别上皮内瘤变。考虑患者情况，术前积极组织多学科讨论（MDT）后认为明确有手术指征，拟行“腹腔镜十二指肠切除术”，1月5日在全麻下行“腹腔镜十二指肠切除术”，在病理科医生对结果做出了有效，准确的判断，指导临床，最终手术中证实胆管癌且周围粘连较为严重。手术过程顺利，术中快速冰冻病理回报：胆总管、壶腹部腺癌。目前患者无胆漏、胰漏等并发症出现，并已顺利通气。

科普小知识

       高级别上皮内瘤变：现在研究认为低级别和高级别胆管不典型增生相关的癌基因有不同的表型和不同的遗传学改变，反映了胆管上皮不典型增生、癌”的连续过程，所以按照WHO肿瘤分类中有关癌前病变或恶性前期病变的定义,把这个反映胆管上皮不典型增生、癌的癌前病变和其他器官的癌前病变一样称上皮内瘤变，即胆管上皮内瘤变为胆管细胞癌的癌前病变，所以其发病和分布常与胆管细胞癌相似，更常见于癌旁组织。

       第三例是一名54岁的女性患者，患者于入院4天前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，间断发热，最高40度。就诊于急诊科行腹部CT提示肝脓肿。遂以“肝脓肿”收住我科。在以“腹痛伴发热4天”主诉入院后，炎性指标明显升高，仍间断发热，随时都有感染性休克的风险。肝胆胰脾外科及时给予患者抗炎保肝及对症治疗，在2天后患者体温下降，生命体征平稳。再次复查炎性指标明显下降，但患者肿瘤标记物CA199复查三次均大于1000U/ml。患者病情平稳后完善影像学检查提示肝内胆管结石、不排除肝内胆管新生物。

患者病灶不能排除恶性，遂在超声引导下行肝穿刺活检。

       手术前组织MDT，考虑患者目前病灶不能排除恶性肿瘤，继续观察存在浸润转移可能，且患者存在肝内胆管结石，既往曾行“胆囊切除+胆肠吻合术”，有吻合口狭窄的可能，患者可能存在反复感染、甚至恶变可能。考虑手术指征明确，结合患者及其家人的意见，拟行“肝左叶切除术”。但考虑患者既往曾发生腹腔炎症及腹腔手术操作，可能粘连严重，避免手术中副损伤、降低手术风险，遂与患者及家属沟通后决定行开腹手术。1月6日，在全麻下行“左半肝切除术+右肝管空肠吻合术”。术中能看到患者腹腔广泛粘连，手术难度较高，仅分离粘连进入腹腔花费时间将近两小时。进入腹腔后见肝脏病灶在肝左内叶，与周围组织境界不清，胆肠吻合口存在狭窄，遂决定行“左半肝切除术+右肝管空肠吻合术”，术中快速冰冻病理回报良性。手术过程顺利，手术历时3小时，术中出血约400ml。目前患者术后无出血、胆漏等严重并发症。

       宝鸡市人民医院肝胆胰脾外科多年来坚持开展多项临床工作，积累了丰富的临床经验，大批患者获长期生存，创造了良好的社会效益。目前，针对肝癌、胆管癌、胰腺癌采取以外科手术切除为主的综合治疗措施以提高患者疗效是肝胆外科的重点发展方向，科室对此在临床和基础研究上均做了大量的工作；科室开展的多项肝胆胰外科手术在区域内已处于领先水平，尤其对巨大肝癌、肝癌合并肝硬化、胆管癌和胰腺癌的外科治疗具有丰富的经验；在微创外科方面，肝胆外科是市内最早开展腹腔镜、胆道镜、ERCP的单位之一，日常开展多项腹腔镜微创手术以及为肝胆道结石患者行胆道镜、ERCP取石术。

       救死扶伤，任重道远，市人民医院肝胆胰脾外科一定不忘初心、砥砺前行。