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       近半月来，患者李师傅一直感胸背部疼痛、胸闷、气短不适，就诊于当地医院住院治疗，住院期间行胸部CT提示 “慢性支气管炎合并双肺多发感染、肺间质纤维化、左侧少量胸腔积液”，诊断为：慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化并感染，给予抗感染、平喘等治疗后症状缓解不明显，后来经朋友介绍到宝鸡市人民医院呼吸与危重症医学一科进一步诊治。

       入科后值班医生吕天乐副主任医师详细询问病史，认真查体，复习在当地医院病历资料，详阅胸部CT考虑为基本同意当地诊断，但肺部影像学显示有小结节，气短明显，行血气分析检测：动脉氧分压49mmHg低、血D-二聚体6.68ug/ml增高这些又该怎么解释？故带着这个疑虑请示科主任王惠霞主任医师查看病人：再次追问病史，患者胸背痛、气短，以往身体健康，没有呼吸系统及心脏慢性疾病、手术史等，没有咳嗽、痰中带血低热、消瘦等,详阅患者胸部CT肺间质性改变明显、两肺均有大小不等结节、D-二聚体6.68ug/ml明显增高、血气分析提示氧分压49mmHg，余项正常等，结合患者胸背痛、气短症状高度怀疑肺血栓栓塞症（疑诊），指示行CT肺动脉造影检查及相关检查明确诊断。主管医生吕天乐副主任医师立即联系影像科，急诊行CTPA检查结果回报显示“右肺动脉分支多发栓子形成”。CTPA的结果进一步支持了我们的诊断，正所谓山重水复疑无路，柳暗花明又一村！经过我们的不懈探索与努力，（确诊）为肺栓塞。行VTE评分为7分、即给予低分子肝素钙及利伐沙班抗凝等综合治疗后气短症状缓解，复查血气分析见氧分压76mmHg较入院时氧合明显改善、D-二聚体1.19ug/ml明显下降。患者无冠心病房颤、骨折、手术史，行下肢超声检查为发现深静脉血栓存在，也不是深静脉血栓高危人群，栓子从何而来？  

       （求因是关键）科主任王惠霞在仔细观察病人病情变化、查看实验室结果及阅片后分析:病人肿瘤标志物回报：CEA70.07ng/ml、神经元特异性烯醇化酶43.61 ng/ml明显升高、CT肺动脉造影提示右肺多发栓子形成、小叶间隔增厚、并伴有结节影，双肺结节灶且周围伴有小毛刺、左肺门稍增大，分析患者肺栓塞的栓子可能为癌栓所致，存在支气管肺癌，建议尽快复查胸部CT或行支气管镜进一步检查。

       复查胸部CT（如上图）提示“左肺门肿块伴局部支气管受压、双肺多发结节灶、左侧胸水进展、左侧部分肋骨伴软组织肿胀”。和家属沟通病情考虑目前患者肺栓塞氧分压较低，气管镜风险较高，家属权衡利弊后暂不做支气管镜检查，要求无创检查。

       胸腔穿刺引流胸水行病理学及免疫组化检查结果：肺腺癌细胞。

　　最终确诊为：支气管肺癌合并肺栓塞、胸膜转移、肺内转移，给予抗凝、化疗等综合治疗后气短症状缓解，病情平稳出院。

肺栓塞科普

　　肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

　　临床表现及体征:常出现呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥等症状，可出现心动过速、肺内湿性啰音等体征。下肢肿胀、疼痛是下肢深静脉血栓形成及肺血栓栓塞的重要线索。

　　肺栓塞的危险因素：DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血流瘀滞、血管内皮损伤及血液高凝状态的因素，即Virchow。可以分为遗传性和获得性两类：

　　1.遗传性因素：与凝血、抗凝、纤溶过程相关的基因突变或抗凝血酶、蛋白S、蛋白C、纤溶酶原缺乏等等。

　　2.获得性因素：血液高凝状态：高龄、肥胖、口服避孕药、妊娠或产褥期、植入人工假体，部分疾病，包括恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肝素诱导血小板减少症、肾病综合征、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症等等均可使血液呈高凝状态。血管内皮损伤：手术（尤其是全髋关节或膝关节置换手术）、创伤或骨折（多见于髋部骨折和脊髓损伤）、中心静脉置管或植入起搏器、吸烟、高同型半胱氨酸血症、肿瘤静脉内化疗等因素均能够导致血管内皮损伤，诱发肺栓塞。静脉血液瘀滞：如瘫痪、长途航空或乘车旅行、急性内科疾病、住院、居家养老护理等。

　　预防：早期识别危险因素并早期进行预防是防止静脉血栓栓塞症(VTE)发生的关键。对重点高危人群，应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来评估发生 深静脉血栓(DVT)-PTE的危险性以及出血的风险，给予相应的预防措施如：

　　1. 机械预防措施：如外伤或术后长期卧床者，可使用梯度加压弹力袜、同歇充气压缩泵和静脉足泵等;也可在医生指导下预防性抗凝治疗，以降低下肢静脉血栓形成的风险。对于各种手术应做到操作轻柔、细致，减少组织或血管损伤。分娩患者在分娩的过程中应及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。手术后应早期下床活动，促进血液回流，增强下肢血液循环。

　　2.对于老年人、肥胖者、肿瘤患者等有血栓形成高危因素的人群，平日鼓励经常活动，不要保持固定的坐卧姿势过久；

　　3.长途旅行者或长期坐办公室工作者应定时走动活动下肢，使下肢血液循环增快，减少血栓形成；

　　4.必要时给患者应用药物抗凝，以预防血栓形成。药物预防措施，包括低分子量肝索、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、华法林等。

　　由于肺栓塞的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，临床仍存在较严重的漏诊和误诊现象，再此提醒在临床工作中遇到不明原因胸背痛、呼吸困难等，伴或不伴下肢静脉血栓均应排查肺栓塞。

       吕天乐　呼吸与危重症医学一科　副主任医师,毕业于⻄安交通大学，陕西抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员，陕西省保健协会呼吸分会委员、宝鸡市医学会呼吸分会委员、宝鸡市医师协会呼吸分会委员，于交大一附院重症医学科进修学习。熟练掌握气管插管术、机械通气技术、气管镜下介入治疗术。擅长呼吸系统常见病、多发病、疑难危重症及呼吸衰竭诊治；发表论文5篇，SCI1篇。

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